Reiseimpfberatung

Reisemedizin
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Reiseländerinformationen

Schicken Sie uns Ihre Daten zu Ihrer Reise und wir werden umgehend Ihren persönlichen Reiseimpfplan zusammenstellen.

Alle Felder mit einem * müssen ausgefüllt werden.

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E-Mail*:
Reiseziel:
Abreise:
Rückkehrdatum:
Körpergewicht in KG:
Ihr Alter in Jahre:
(Wird benötigt, um die korrekte Malaria-prophylaxe zu errechnen)


(Kinder und Senioren benötigen teilweise andere Medikamente)


Berufliche Reiseaktivitäten oder Urlaubsaktivitäten

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechendes ankreuzen!

UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze

Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter

Arzt, Pflegepersonal

Lange ausgedehnte Sonnenbäder
Tauchen

Fliegen

Drachenfliegen etc.


Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen, ist die Beantwortung folgender Fragen wichtig:

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

Darminfektionen

chronische Erkrankungen

Epileptiker/Neigung zu Krampfanfällen

Retinopathie u. Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)

Erkrankungen des blutbildenden Systems

Gerinnungsstörungen

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel

hirngeschädigte Kinder
Hühnereiweißallergie

Leberfunktionsstörungen

Myastenia gravis

Nieren- und Lebererkrankungen

Nierenfunktionsstörungen

Porphyrie

Psoriasis

psychische Störungen

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente?

Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)

Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)

Antikonzeptiva (Pille)

Betablocker

Chininpräparate

Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)
Digoxin

H2-Rezeptorenblocker (Antazida)

HIV-Medikation

Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)

orale Antidiabetika (Zuckertabletten)

Antidepressiva

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:

Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen

Reine Städte-oder Geschäftsreisen

Luxusreise -Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard

Pauschalreise / Niedrigerer Hotelstandard
Camping, Trekking, Abenteuerurlaub

Intensiver Kontakt mit Einheimischen


Liegt eine Schwangerschaft vor?

Ja
Nein

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?

Choleraimpfung

Diphtherieimpfung

FSME-Impfung

Gelbfieberimpfung

Hepatitis A-Impfung

Hepatitis B-Impfung

Japanische Enzephalitis-Impfung
Meningokokken-Meningitis-Impfung

Poliomyelitis-Impfung (parenteral)

Tetanusimpfung

Tollwutimpfung

Typhus-Impfung (parenteral)

Grippe-Impfung

Masern, Mumps, Röteln-Impfung

Wenn Sie alle Fragen, soweit möglich beantwortet haben, klicken Sie auf Abschicken, um uns das Formular zu senden.